Проблемам с детскими лекарственными формами не год и не два. Крайне напряженная ситуация в Германии наблюдалась летом прошлого года, а в декабре она еще больше усугубилась. По всей стране фармацевты констатировали нехватку 274 наименований лекарств, многие из которых требуются для лечения детей.

Отчаявшиеся найти медикаменты родители обменивались не только информацией в соцсетях: где найти то или иное средство, но и остатками препаратов. Больничные аптеки были вынуждены увеличить объемы производства жаропонижающих сиропов. Однако далеко не все шли на этот шаг, потому что себестоимость такой продукции довольно высока, а вот размер компенсации ограничен государством. Работать себе в ущерб могут позволить немногие. 

По этой же причине не спешит удовлетворять спрос на лекарства и Большая Фарма. Ведь за тот же флакон с жаропонижающим парацетамолом в Германии им заплатят 1,36 евро. Эта сумма не менялась в течение десяти лет, однако в этом году цена на сам активный ингредиент - парацетамол - выросла на 70%, отмечают немецкие СМИ.

"Быстрый рост цен на активные ингредиенты и производственные расходы при замороженных ценах, которые готовы платить больничные кассы, делает производство таких лекарств, как сиропы с парацетамолом, убыточным бизнесом, - жалуется гендиректор фармацевтической компании Teva Андреас Бурхардт. - Ни одна компания не сможет выдержать такое в долгосрочной перспективе".

В декабре прошлого года министр здравоохранения Германии Карл Лаутербах (Karl Lauterbach) заявил, что следует пересмотреть политику ценообразования на лекарства для детей, чтобы производители могли реализовать их на 50% дороже.

Однако пока этого не произошло, поэтому уже к осени 2023 года педиатры Европы прогнозируют ухудшение ситуации. Такое предупреждение содержится в их открытом письме главе Минздрава ФРГ. С аналогичными обращениями в адрес министров здравоохранения своих стран выступили профессиональные объединения педиатров Франции, Австрии, Швейцарии и итальянского региона Южный Тироль.

"Здоровье наших детей и молодежи находится под угрозой по всей Европе из-за недостатка медикаментов. Срочно необходимо быстрое, надежное и долгосрочное решение! Еще несколько лет назад подобный сценарий недостатка снабжения в наших странах нельзя было себе представить. Выпуск медикаментов снова должен стать в достаточной степени выгодным для производителей. Об этом должны позаботиться политики", - указывается в обращениях.

Важно понимать, что промышленное производство неэффективно в случае выпуска лекарственных средств с малым сроком годности, к которым относятся большинство лекарств для новорожденных и детей до года, а также препаратов, рецептура которых не включает используемые в промышленном производстве высокоактивные консерванты и стабилизаторы. Это связано с тем, что консерванты являются цитоплазматическими ядами «широкого действия».

Значительный процент детей испытывает трудности при глотании таблеток и капсул. Это приводит к необходимости разработки «дружественных к ребенку» лекарственных форм. Однако разработка многоразовых жидких пероральных и парентеральных лекарственных форм требует использования консервантов для предотвращения микробной контаминации (непреднамеренного попадания болезнетворных бактерий в организм пациента и нанесения ему вреда), поскольку серьезные бактериальные инфекции у детей часто могут быть тяжелыми, а иногда и смертельными. 

Пероральные жидкие препараты часто окрашиваются и ароматизируются для облегчения восприятия педиатрическими пациентами. Обычно опасения по поводу безопасности красителей в лекарственных препаратах и продуктах питания связаны с гиперчувствительностью и гиперактивностью. Плохой вкус или вкусовые качества являются одной из наиболее важных проблем, возникающих при разработке жидких пероральных форм. Для решения этой проблемы применялось несколько стратегий, включая использование подсластителей, ароматизаторов, аминокислот. Наконец, самой большой проблемой жидких пероральных препаратов является их изначально плохая стабильность (способность лекарственного средства сохранять химические, физические, микробиологические, биофармацевтические и фармакологические свойства), вызванная большей молекулярной подвижностью в жидком состоянии.

Как вы видите, проблемы в сфере производства лекарств для детей весьма значительны, что приводит к длительным и дорогостоящим программам разработки. И с учетом ограниченности сегмента, спада рождаемости в развитых странах многие фармпроизводители предпочитают с педиатрическими препаратами не связываться.

В разных странах пытаются стимулировать фармпредприятия разными способами. Например, предписывают разработку «дружественных для детей» лекарственных средств в рамках первоначальной заявки на новое лекарство. Так, требование американского регулятора FDA о педиатрической эксклюзивности означает получение производителем дополнительной шестимесячной эксклюзивности или патентной защиты (то есть периода, когда он гарантированно защищен от появления конкурентов в виде лекарств-дженериков) в обмен на проведение клинических исследований препаратов на детях.

Но, судя по сообщениям СМИ, с которых я начал сегодняшний рассказ, не слишком эти стимулы эффективны. В итоге детей зачастую вынужденно лечат лекарствами для взрослых, то есть средствами, которые не проходили широкомасштабные клинические исследования на детях и именно поэтому не разрешены официально для применения в детском возрасте (то есть off label). В нашей стране в таких случаях приходится собирать врачебную комиссию и в каждом конкретном случае принимать документально зафиксированное решение о том, что ребенку этот препарат жизненно необходим. От 60% до 80% российских детей с заболеваниями нервной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем по обоснованным показаниям получают препараты off label. По данным Санкт-Петербургского государственного химико-фармацевтического университета, в педиатрической практике стабильно используются "вне инструкции" 113 международных непатентованных наименований лекарств. 

В США и странах ЕС очевидна тенденция роста числа аптек, предлагающих лекарственные формы, изготовляемые непосредственно на месте по рецепту врача для конкретного пациента. В США, Италии, Норвегии, Польше такие лекарства изготавливают большинство аптек. 

В России еще относительно недавно чуть не в каждом городе имелась аптека, и не одна, где можно было заказать расфасованные в виде порошков препараты для ребенка любого возраста. Сегодня таких рецептурно-производственных отделов остались единицы. 

По мнению экспертов, перспективный вариант решения проблемы — организация индивидуального и мелкосерийного изготовления препаратов путем создания производственных аптек (фармацевтических центров) в субъектах страны наряду с модернизацией аптек перинатальных центров, родильных домов и детских стационаров. Сочетание обоих подходов могло бы обеспечить, с одной стороны, более высокий уровень доступности детских лекарственных препаратов при приемлемой стоимости, а, с другой, существенно сократить сроки обслуживания пациентов, полагают сторонники возрождения производственных аптек. 

Идея, конечно, заслуживает внимания. Впрочем, я склоняюсь к мнению, о чем ранее писал, что без должной поддержки со стороны государства реализовать такой проект медицинским и фармацевтическим организациям явно не по силам. Подобная поддержка предполагает целый ряд моментов, которые не урегулировать без федерального центра: от налоговых льгот и субсидий на покупку оборудования, субстанций до включения таких лекарств в клинические рекомендации, а также в нормативно-правовые акты, регулирующие госзакупки, обучения врачей работе с экстемпоральной рецептурой (микстурами, суспензиями (болтушками), эмульсиями, глазными каплями, инъекционными растворами, порошками и т.д.). 

И все же закончить статью мне бы хотелось позитивными новостями. С 15 мая заявление об оказании медицинской помощи ребенку с орфанным (редким) заболеванием можно будет подать на Госуслугах (до этого родители с детьми должны были проходить первичный прием в региональном Минздраве). А специальному Фонду «Круг добра», который занимается централизованным приобретением дорогостоящих и незарегистрированных медикаментов для таких пациентов, разрешили формировать резерв лекарств и медицинских изделий. Также был расширен перечень государств, в которых могут быть зарегистрированы препараты, закупаемые фондом.

Вадим Винокуров