Клинические рекомендации — систематизированные документы, которые описывают действия врачей в рамках диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний и помогают ему принимать клинические решения на основании доказательной медицины. Применение КР должно приводить к экономии бюджетных средств и повышению качества медицинской помощи.

Раздел о клинических рекомендациях (КР) появился в Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и в законе «Об ОМС» в 2018 году. В соответствии с ним медицинская помощь гражданам (кроме случаев клинической апробации) должна быть организована в соответствии с КР и с учетом стандартов оказания медицинской помощи. Основная цель — информационная поддержка решений врача с учетом новейших клинических данных.

Согласно словарю Ожегова, рекомендация – это некий совет, пожелание. На деле на базе КР построена вся система финансирования и оценки качества медпомощи в нашей стране, на них опираются эксперты при аудите качества медпомощи и суды при разрешении конфликтов между пациентами и врачами в уголовном и административном процессах.

Отвечают за разработку КР профильные некоммерческие организации по специальностям. По закону клинреки должны обновляться не реже одного раза в три года. 

К КР у экспертного и врачебного сообществ есть множество нареканий. Кто-то говорит, что они представляют собой эталон, идеал, к которому стоит стремиться, но который в реальности могут достигнуть лишь немногие медицинские организации. 

Для того чтобы всем регионам одномоментно перейти на работу по КР, необходимы «существенные» вложения в материально-техническую и кадровую базу учреждений, иначе выполнить нормы рекомендаций будет невозможно, отмечал главврач «Коммунарки» Денис Проценко на площадке Единой России в ходе заседания комиссии по здравоохранению Генсовета партии, которую он возглавляет.

Некоторые отмечают, что даже среди врачей одной специальности нет единодушия по поводу того, как правильно лечить. 

«Некоторые профессиональные НКО подают в Научно-практический совет клинические рекомендации без предварительных обсуждений и согласования с коллегами», — констатировал главный внештатный онколог Минздрава акад. РАН Андрей Каприн.

К тому же КР нередко расходятся со стандартами медпомощи, рассказывала президент фонда «Вместе против рака», юрист Полина Габай на «круглом столе» в конце 2021 года. Она привела в пример расхождения между текстом клинических рекомендаций, стандартами медпомощи и схемами лекарственной терапии, которые перечислены в еще одном документе — группировщике клинико-статистических групп (КСГ).

При переносе схем лечения при раке мочевого пузыря из КР в стандарты из-за разночтений в терминах «выпал» ряд препаратов. Нет в российских КР и положений, обязывающих врача выбирать рекомендации с максимально возможным уровнем убедительности и достоверности доказательств, подчеркнула Габай. 

До сих пор есть врачи, которые хотя и слышали о КР, но «не знают, как ими пользоваться», а уж если дело доходит до уровней доказательности, то «вообще начинается полная каша», сообщил главный врач Краевой клинической больницы Красноярска Егор Корчагин на декабрьской конференции этого года «Медицина и качество».

В клинреках предлагается установить локальные протоколы, которые должны учитывать опыт и возможности конкретной медицинской организации. Это обезопасит их от повышенного интереса правоохранительных органов, заявил на том же мероприятии заместитель генерального директора по медицинской деятельности Национального института качества Росздравнадзора Олег Швабский.

«Тогда это будет обычный инструмент контроля. Есть локальный протокол, вы его согласовали, выполняйте. Медицина — опасная сфера деятельности. Наиболее безопасная позиция медицинского работника такая: я и мои коллеги выполнили стандарт. Если я выполнил стандарт, какие претензии к нам могут быть как к специалистам? Хотя, к сожалению, мы не всегда можем достичь того результата, который ожидаем», — пояснил он.

Врачи готовы использовать КР как рекомендации, а для лечения — протоколы, заявил «МВ» член Комитета Госдумы по охране здоровья академик РАН Александр Румянцев. 

«Иначе любой врач, который выполняет какие-то действия по отношению к пациенту, может быть подвергнут судебному преследованию. Такого нет нигде в мире», — подчеркнул Румянцев.

Действительно, в сентябре этого года Верховный суд (ВС) РФ постановил, что хотя клинреки пока и не являются полноценными нормативными актами, фактически обязательны для выполнения медорганизациями. С такой формулировкой ВС отправил на пересмотр дело одной пациентки, которой, по ее заявлениям, оказали некачественную медпомощь. 

Суды предыдущих инстанций, опираясь на результаты судмедэкспертизы, изначально не нашли отклонений от стандартов лечения и согласились с необязательным характером КР. Теперь это дело с учетом позиции ВС пересмотрят другие судьи.

Согласно материалам дела пациентка с острым аппендицитом в 2020 году была доставлена на скорой помощи в Клиническую больницу «РЖД-Медицина» Волгограда, однако там ее отказались принимать из-за отсутствия у нее флюорографии или КТ легких. Гражданку отправили на КТ в горбольницу №4, где ей отказали в проведении исследования «без объяснения причин». Скорая вновь доставила пациентку в больницу РЖД, где ей снова указали на отсутствие результатов диагностики и направили в противотуберкулезный диспансер. Поскольку транспорт за женщиной не приехал, рентген и экспресс-тест на COVID-19 сделали на месте.

Подавая в суд на больницу РЖД и ГБ №4, истица указала, что ее необоснованно перенаправляли в различные учреждения и затягивали лечение, из-за чего у нее поднялось артериальное давление, а острый аппендицит перешел в флегмонозную форму (требует срочного хирургического лечения). В итоге с момента вызова «скорой» до начала операции прошло около десяти часов.

Суды первой и апелляционной инстанций жалобу пациентки отклонили. По данным судмедэкспертизы, медпомощь оказывалась в полном объеме. Согласно клиническим рекомендациям, операция при диагнозе «аппендицит» должна быть выполнена в течение двух часов, осмотр – в течение часа, акцентировал внимание Верховный суд. Аргумент экспертной комиссии, проводившей экспертизу, о необязательном характере КР был отклонен, поскольку, согласно ч. 2 ст. 64 №323-ФЗ «Об охране здоровья», клинреки «являются одной из основ формирования критериев оценки качества медпомощи». Решения предыдущих инстанций ВС отменил и направил дело на пересмотр в другом составе суда.

Возможно, это решение ВС и стало “последней каплей”. В октябре комиссия ЕР по здравоохранению, о которой я писал выше, предложила Минздраву РФ подготовить разъяснения для пациентов, врачей и контролирующих органов о том, как правильно трактовать оказание медпомощи «на основе клинических рекомендаций», провести финансово-экономическую оценку достаточности финансирования для оказания медпомощи на основе клинических рекомендаций в рамках программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, а также актуализировать Приказы Минздрава №231 и №203 в соответствии с ФЗ. 

И вот 14 декабря Госдума продлила переходный период для медицинских организаций по оказанию медицинской помощи на основе КР до 1 января 2025 года. Соответствующая поправка была сразу принята во втором и третьем чтениях.

Но это еще не конец, ведь перечисленные выше проблемы с КР перенос никак не решает. Уверен, мы еще станем свидетелями множества споров вокруг этих документов. В частности, практикующие врачи предлагают усовершенствовать процедуру обсуждения КР. Для этого необходимо дополнить функционал федерального портала, где размещен рубрикатор клинических рекомендаций, формой обратной связи. На региональном уровне надо выстроить систему взаимодействия между ассоциациями — разработчиками КР и главными внештатными специалистами субъектов.

Требуется обеспечить преемственность между разработкой, практическим применением КР и последующей разработкой стандартов медицинской помощи. Для этого есть смысл включить главных внештатных специалистов в качестве экспертов во все этапы разработки и одобрения КР.

Решить пробелы неясности статуса обязательности КР предложено путем утверждения во всех медорганизациях локальных нормативных документов для врачей и среднего персонала на основе КР. Безусловно, необходимо включить в образовательные программы курсы по обучению работе с КР и т.д.

Вадим Винокуров